【關鍵詞】 陰道鏡下 電切術 宮頸上皮內(nèi)瘤

近年來，宮頸環(huán)形電切除術(LEEP)作為一項婦科微創(chuàng)新技術應用于臨床，在治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)方面顯示出其獨特優(yōu)越性。作者自2004年5月至2006年12月采用陰道鏡下LEEP，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇70例CIN患者，經(jīng)細胞學和陰道鏡下活檢，病理學檢查診斷。其中CINⅡ47例、CINⅢ 8例、不能隨診的CIN15 例。年齡21～57歲,平均39歲。未婚育者5例(有性生活)。

1.2 診斷標準

根據(jù)細胞的異型程度，CIN分為^①CINⅠ級相當于輕度非典型增生，細胞異型性輕，異型增生的細胞僅限于上皮層的下1/3，中表層細胞正常;CINⅡ級相當于中度非典型增生，細胞異型性明顯，異常增生細胞限于上皮的2/3，未累及表層;CIN Ⅲ級相當于重度非典型增生和原位癌，細胞異型性顯著，異常增生的細胞占據(jù)上皮>2/3或達全層。

1.3 手術指征

經(jīng)細胞學和陰道鏡檢查^②：(1)懷疑CINⅡ、Ⅲ級(CIN Ⅱ、CIN Ⅲ)，(2)持續(xù)CIN或CINⅠ隨訪不方便的患者，(3)懷疑宮頸早期浸潤鱗癌或原位癌，(4)懷疑宮頸不典型鱗狀細胞或有癥狀，宮頸外翻等四種情況。

1.4 手術方法

(1)使用器械: 數(shù)碼電子陰道鏡生產(chǎn)廠家上海雷碩醫(yī)療科技有限公司型號為IFV-Ⅱ，LEEP刀生產(chǎn)廠家為德國愛博公司，型號為ICC-200，(2)手術方法: 陰道炎、盆腔炎先做適當?shù)闹委?，月?jīng)干凈3～7d, 陰道鏡下觀察醋酸試驗及碘試驗后的可疑部位,并行LEEP。根據(jù)病變性質和范圍選用不同型號的環(huán)形電圈,自宮頸病變區(qū)外緣3～5mm處進電圈，深度根據(jù)病變范圍大小約為5～20mm，一般15mm，均勻連續(xù)地移動電圈以切割組織，直至對側病灶邊緣外3～5mm提出電^③，若病灶面積較大則分數(shù)次進行。創(chuàng)面出血使用球狀電極電凝止血，明顯出血用明膠海綿及填塞陰道紗布,壓迫24h后取出。切下組織送病檢?？诜股?～5d。

1.5 手術療效判斷標準

LEEP 術后6個月無CIN 病變存在定為治愈,LEEP 術后1 年內(nèi)仍有CIN 病變存在定為病變殘留,LEEP 術后無CIN 病變存在,但1年后發(fā)現(xiàn)病變出現(xiàn),則定為病變復發(fā)。

1.6 術后隨訪

指導患者保持外陰清洗, 禁止性生活1 個月, 出血多隨診。術后3個月復查1次/月, 第1、2個月觀察宮頸愈合情況，第3 個月作TCT細胞學檢查。術后第1年1次/3個月作細胞學和陰道鏡檢查,若正常者第2年改為1次/6個月陰道鏡和細胞學檢查。TCT結果異常,行陰道鏡檢查并常規(guī)取活檢。

2 結果

2.1 陰道鏡下活檢病理 與LEEP 標本病理比較

LEEP與陰道鏡下點狀活檢病理完全符合48 例,術后CIN 級別上升9例并發(fā)現(xiàn)宮頸侵潤癌1例,術后CIN級別下降13例。見表1。表1 陰道鏡下活檢病理與LEEP 標本病理比較。

2.2 預后

術后隨訪時間6個月～2年。70例患者中,因LEEP術后病理為CINⅢ 5例，早期浸潤癌1例;予再次手術，4例行第2次LEEP切除術，2例行子宮全切術。6個月的治愈率95.5% ，CINⅠ，病變持續(xù)存在1例;術后1年病變復發(fā)13.1%。見表2。術后病理提示切緣陰性66例，復發(fā)7例(10.6%)，切緣陽性4例, 復發(fā)1例。 表2 隨訪與活檢病理(略)

2.3 術后妊娠情況

有生育要求的5例患者中,術后2例妊娠，其中1 例足月剖宮產(chǎn)分娩，1例現(xiàn)妊娠15周。

2.4 并發(fā)癥，未用藥無因疼痛而終止手術的患者。術后1周出現(xiàn)陰道流血性分泌液,持續(xù)2～3周，陰道流血多于月經(jīng)量2例，予局部壓迫血止，無1例發(fā)生感染、宮頸管粘連。

3 討論

近年來,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)患者日趨年輕化,可能與年輕婦女有乳頭狀瘤病毒(HPV)感染，性行為過早、紊亂、吸煙及分娩次數(shù)等高危因素有關。報道CIN 約15%發(fā)展為宮頸癌^⑤,因此早期診斷和治療CIN 非常必要。

Richart曾指出CIN的異型程度越高，累及上皮厚度越深(即級別高的CIN)發(fā)展為浸潤癌可能性越大。反之級別越低的CIN逆轉至正常的機會越大。多數(shù)學者認為宮頸非典型增生和原位癌均有消退或逆轉，持續(xù)不變及進展或癌變的3種轉歸。目前CIN治療趨向保守，常用的治療方法一是破壞療法，用物理的方法破壞宮頸表面組織, 包括冷凍療法, 激光汽化療法, 電凝療法, 最常用的為冷凍和激光汽化療法。二是切除療法，包括LEEP, 冷刀錐切術, 激光錐切術和子宮切除術, 以LEEP 和冷刀錐切術為常見。破壞療法的缺點是不能提供病理標本。

LEEP由法國學者cartier于1981年首創(chuàng),是一種新型電切療法,經(jīng)電極尖端產(chǎn)生318 MHz高頻電波, 在接觸身體后由組織本身產(chǎn)生阻抗, 吸收電波而瞬間產(chǎn)生高熱來完成各種切、割、凝止血等手術。具有快速簡便、廉價、并發(fā)癥少等特點,便于門診治療^⑥。本組LEEP 手術標本中, 術前、后病理同級48例,術后級別下降13例,術后級別上升9例并發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌1例。6個月的治愈率95.5%，有1例CINⅠ病變持續(xù)存在;術后1年病變復發(fā)13.1%。術后病理級別下降可能陰道鏡活檢時已將病變最嚴重部位切除，或經(jīng)活檢刺激機體免疫機能，消除了殘余病灶。術后級別上升表明陰道鏡下多點活檢診斷CIN時,易漏診,延誤治療。LEEP 彌補了陰道鏡的不足，達到診斷和治療的目的。LEEP 術可切95%～100%不典型細胞。術后是否復發(fā)與病灶是否被完全切除、患者性生活、免疫反應和HPV 菌株的毒力有關。

LEEP術后常見的并發(fā)癥有出血、感染、宮頸狹窄、宮頸管粘連等。宮頸管粘連狹窄考慮與創(chuàng)面感染、術后出血時間長、患者年齡偏大及錐切深度有關^⑦。

LEEP 治療CIN有較高的治愈率,近期觀察復發(fā)率低。宮頸細胞學檢查, 陰道鏡下活檢, LEEP 術后病理診斷，在宮頸癌早期診斷篩查中具有臨床實用價值, 值得臨床推廣。

【參考文獻】

1 樂杰.婦產(chǎn)科學.第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.286.

2 卞美璐.劉樹范，主編.子宮頸疾病的診治.北京:科學技術文獻出版社,2001.216～219.

3 關鑄.微創(chuàng)婦產(chǎn)科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.345～347.、